Leuk dat je bij ons wilt komen proeflessen.

Vul jouw gegevens hieronder in om je aan te melden voor een proefles!

Loop je tegen problemen aan bij het invullen van het formulier? We helpen je graag via info@flxn.nl

Voor- en achternaam *

Voer hier je naam in

Geslacht *

Man Vrouw

E-mail *

Voer hier jouw e-mail adres in

Geboortedatum *

Kies jouw geboortedatum


DD/MM/JJJJ

Straat en huisnummer *

Voer hier jouw volledige adres in

Postcode *

Voer hier jouw postcode in

Plaats *

Voer hier jouw woonplaats in

Telefoonnummer *

Voer hier jouw telefoonnummer in

Hoe ben je bij ons terecht gekomen? *

Vrienden
Social media
Google
Een voorstelling gezien
De krant
Flyer
Anders

Selecteer abonnement / strippenkaart *

Ondertekenen

Niet ondertekend

Plaats jouw handtekening in het vak hieronder

Ik heb een login

Ik ben nieuw